Demande de prêt de véhicule

Véhicule ou matériel communal — Ma Commune Test

Demandeur

Conducteurs

Trajet

Engagements

Ces informations permettront à la mairie de Ma Commune Test de vous recontacter.

Nom de l'association / structure *

Nom *

Prénom *

Adresse *

Email *

Téléphone *

Conducteur principal obligatoire. Les conducteurs déclarés sont les seules personnes autorisées à conduire le véhicule.

1Conducteur principal *

Nom *

Prénom *

Date de naissance

N° de permis

Date d'obtention

Lieu d'obtention

Copie du permis (recto/verso ou PDF)

2Conducteur secondaire (facultatif)

Nom

Prénom

Date de naissance

N° de permis

Date d'obtention

Lieu d'obtention

Copie du permis (facultatif)

Prise en charge *

Départ effectif *

Retour prévu *

Restitution *

Destination *

Motif *

Distance estimée (km)

Engagements du demandeur

Veuillez cocher les trois cases pour valider votre demande.

Je m'engage à ce que le véhicule ne soit conduit que par les conducteurs déclarés dans ce formulaire.Je m'engage à respecter l'itinéraire prévu et à signaler tout incident à la mairie dans les plus brefs délais.Je m'engage à restituer le véhicule propre et avec le plein de carburant fait, en fournissant le ticket de carburant à l'appui.

Caution requise : 500 €

Une caution de 500 € sera exigée lors de la remise des clés.

Important : la réservation n'est définitive qu'après signature du bon de prêt par l'élu référent de la mairie de Ma Commune Test.

Données personnelles (RGPD) : les informations collectées sont traitées par la mairie de Ma Commune Test pour gérer votre demande de prêt de véhicule communal. Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification en contactant les services municipaux.

Cochez les 3 engagements pour soumettre.

Signalis

Demande de prêt de véhicule

1Conducteur principal *

2Conducteur secondaire (facultatif)

Engagements du demandeur